SELAMAT DATANG CALON MAHASISWA BARU

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA
Periode Pendaftaran :
Program Studi Pilihan : *
Nama Lengkap : *
Alamat Tempat Tinggal : *
RT : *
RW : *
Desa / Kelurahan : *
Kecamatan : *
Kabupaten / Kota : *
Provinsi : *
Kode Pos :
Tinggi Badan : CM*
Agama : Islam Kristen Katolik Budha Hindu Konghucu
Kelamin : Laki-Laki Perempuan*
Tempat Lahir : *
Tanggal Lahir : Tanggal Bulan Tahun *
Nomer Handphone : *
jika lebih dari satu pisahkan dengan tanda ;
Nomor Induk Kependudukan / NIK KTP : *
NIK bisa dilihat Kartu Keluarga ;
Nama Ayah : *
Nomer Handphone Ayah : *
Pekerjaan Ayah : *
Nama Ibu : *
Nomer Handphone Ibu : *
Pekerjaan Ibu : *
Tahun Ijazah : *
Asal Sekolah / Perguruan Tinggi Asal : *
Jurusan : *
Email :
Kewarganegaraan : *

* : Wajib diisi

 

Hotline PMB

0291 437218
SMS Center:
085 777 694 422

082 314 114 323